م (Indirect). تست¬های مستقیم همانند تست¬های تهاجمی در جستجوی شواهد مستقیم وجود هلیکوباکتر پیلوری هستند بنابراین آن¬ها قادرند وجود باکتری زنده را در افراد تشخیص دهند به همین دلیل به آن¬ها تست¬های فعال نیز گفته می-شود نظیر تست آنتی ژن مدفوعی، که وجود آنتی¬ژن¬های باکتری را مدفوع تشخیص می-دهد و یاتست تنفسی اوره که فعالیت آنزیم اوره¬آز این باکتری را مورد ارزیابی قرار می-دهد، اما تست¬های غیر مستقیم با ارزیابی شواهد غیر مستقیم مانند وجود آنتی¬بادی¬ها برضد هلیکوباکتر پیلوری در سرم، ادرار یا بزاق فرد، آلودگی به هلیکوباکترپیلوری را تشخیص می¬دهند[59].

1-14-5-1- روش تنفسی اوره یا UBT (Urea breath test)
این روش نخستین روش غیرتهاجمی در تشخیص هلیکوباکتر پیلوری است که در سال 1987 ارائه شد. دقیق¬ترین روش غیرتهاجمی در تشخیص این باکتری محسوب می¬شود و بر اساس فعالیت آنزیم اوره¬آز هلیکوباکتر پیلوری استوار است بنابراین قادر است عفونت فعال را تشخیص دهد.
در صورت وجود این باکتری، اوره نشاندار به شکل C14 یا C13 ، خورده شده توسط بیمار به دی اکسید کربن وآمونیاک هیدرولیز می¬گردد. دی اکسید کربن نشاندار پس از جذب خون، از طریق دستگاه تنفسی در هوای بازدمی دفع خواهد شد که قابل رد¬یابی وتشخیص توسط دستگاه¬های شمارشگر یا اسپکترومترجرمی است حساسیت و ویژگی این تست به ترتیب 97% و95% در اکثر مطالعات به دست آمده است [90].

1-14-5-2- روش_های بر اساس آنتی¬بادی
پس از کلونیزاسیون معده توسط هلیکوباکتر پیلوری سیستم ایمنی میزبان تحریک شده ویکی از پاسخ¬های آن تولید آنتی¬بادی بر علیه آنتی¬ژن¬های باکتری است. روش¬های بر اساس آنتی¬بادی که روش¬های ایمنولوژیک نامیده می¬شوند، برمبنای تشخیص آنتی¬بادی¬های اختصاصی IgG، IgA وIgM علیه آنتی¬ژن¬های هلیکوباکتر پیلوری در خون، ادرار و یا بزاق بیمار است. بر این اساس از چند روش از تکنیک¬های مختلف بیوشیمیایی که در دسترس قرار گرفته¬اند بهره می¬گیرند که عبارتند از: الایزای منظم (Regular ELISA)، سنجش¬های ایمنوبلانت ( immunoblot¬Assay)، ¬ایمنوکروماتوگرافی (Immuno chromatography)، روش¬های آنتی¬ژنی مدفوع) Stool antigen tests) [94].

1-15- درمان:
هلیکوباکتر پیلوری در شرایط آزمایشگاه حساسیت بالایی به دامنه¬ی وسیعی از آنتی-بیوتیک¬ها مانند: آنتی¬بیوتیک¬های بتالاکتام، ماکرولیدها، مترونیدازول و تینیدازول، نیتروفوران¬ها، جنتامایسین، تتراسایکلین¬ها و کینولون¬های جدید دارد[4]، اما درمان هلیکوباکترپیلوری، بخاطر جایگاه ویژه¬اش در مخاط معده مشکل است. اکثر مواد ضدمیکروبی در محیط اسیدی معده غیر فعال می¬گردند و به مقدار کمی به داخل مخاط معده نفوذ می¬کنند. باکتری همچنین به ترکیبات بیسموت مانند بیسموت ساب سیترات و ساب سالسیلات حساس است[39]. بطوری که حداقل غلظت مهار کننده (MIC) بیسموت برای این باکتری بسیار کمتر از غلظتی است که با مصرف خوراکی بیسموت در مخاط معده فراهم می¬شود. در عین حال، این حساسیت آنتی¬بیوتیکی باکتری در آزمایشگاه تایید و تضمین کننده حساسیت باکتری نسبت به این آنتی¬بیوتیک¬ها در بدن نیست[45].
اصول شیمی درمانی هلیکوباکتر پیلوری که براساس مطالعات وسیع در زمینه درمان این باکتری بدست آمده اند عبارتند از:
1- درمان با یک دارو منجر به کاهش ظاهری ارگانیسم¬ها در تعداد کمی از بیماران می-شود، در نتیجه در اکثر رژیم¬های درمانی مفید از چند دارو بطور همزمان برای درمان استفاده می¬شود [5].
2- بعضی از داروهای ضد میکروبی که در آزمایشگاه قادر به از بین بردن باکتری هستند، در بدن حتی وقتی به همراه داروهای دیگر مصرف می¬شوند، بر روی باکتری اثری ندارند. اریترومایسین مثال خوبی برای این پدیده است. غیرفعال شدن اکثر آنتی¬بیوتیک¬ها در PH اسیدی می¬تواند دلیل عدم تاثیر آنها بر باکتری در بدن باشد [12].
3- مقاومت اکتسابی غالباً پس از درمان با برخی از آنتی¬بیوتیک¬ها ایجاد می¬شود. میزان مقاومت اکتسابی نسبت به کینولون¬ها بقدری زیاد است که مصرف آن¬ها را محدود کرده است. مقاومت ثانویه به ایمیدازول¬ها در 10 تا 30 درصد موارد، حتی زمانی که همراه سایر داروها مصرف می¬شوند، رخ می¬دهد. همچنین ظهور مقاومت نسبت به ماکرولیدها و ریفامپین گزارش شده است [45].
4- برای این که مشخص شود که ارگانیسم واقعاً از بین رفته است و یا این که فقط بطور موقت مهار شده است بایستی بیمار را از نظر وجود باکتری بررسی کنیم. اگر می¬خواهیم از تست¬های تهاجمی برای تشخیص استفاده کنیم نمونه بیوپسی بایستی حداقل یک ماه پس از قطع درمان گرفته شود. برای انجام تست¬های غیرتهاجمی مانند تست¬های سرولوژی یا اوره-آز تنفسی هم بایستی یک ماه از قطع درمان گذشته باشد [45].
پنج رژیم درمانی برای درمان عفونت هلیکوباکتر پیلوری به تصویب سازمان غذا و داروی ایالات متحده آمریکا (FDA) رسیده است. در سه رژیم از این پنج رژیم برای درمان از دو دارو استفاده می¬گردد. در دو رژیم دیگر از سه دارو برای درمان استفاده می-گردد. اگرچه با استفاده از درمان دوگانه بهبودی در بیش از 70% موارد حاصل می¬گردد اما با استفاده از درمان سه گانه میزان بهبودی به بیش از 90% موارد می¬رسد [5]. داروهای مورد استفاده در رژیم¬های دوگانه عبارتند از:
– رژیم اول: امپرازول و کلاریترومایسین
– رژیم دوم: رانیتیدین، بیسموت سیترات، کلاریترومایسین
– رژیم سوم: لانسوپرازول و آموکسی سیلین
میزان بهبودی در رژیم اول 70 تا 75 درصد، برای رژیم دوم 73 تا 84 درصد و برای رژیم سوم کمتر از 50% در مطالعات انجام شده در آمریکا است. به دلیل کفایت کم این رژیم¬ها در درمان، از رژیم درمانی سه گانه که بین 85 تا 95 درصد بهبودی حاصل می¬شود استفاده می¬گردد. هم اکنون درمان سه گانه بعنوان استاندارد طلایی برای درمان هلیکوباکتر پیلوری شناخته می¬شود. رژیم¬های درمانی سه گانه که معمولاً برای درمان استفاده می¬شوند عبارتند از:
– رژیم اول: املاح بیسموت+ مترونیدازول+ آموکسی سیلین یا تتراسایکلین
– رژیم دوم: املاح بیسموت + کلاریترومایسین+ آموکسی سیلین یا تتراسایکلین
لازم بذکر است بیمار بایستی به همرا داروهای تجویز شده در این دو رژیم از یک مهار کننده اسید مانند رانیتیدین و فاموتیدین که آنتاگونیست رسپتور H2 می¬باشند هم استفاده کند.
– رژیم سوم: امپرازول یا لانسوپرازول + کلاریترومایسین + مترونیدازول
– رژیم چهارم: امپرازول یا لانسوپرازول + کلاریترومایسین + آموکسی سیلین
معمولاً طول دوره ی درمان در هر یک از این رژیم¬ها چهارده روز است. املاح بیسموت که در بعضی از رژیم¬های درمانی سه گانه تجویز می¬گردد هم نقش محافظت از مخاط معده را دارد و هم دارای اثر ضد باکتریایی است [46].
اثر ضد باکتریایی بیسموت بر هلیکوباکتر پیلوری بصورت ورود مقادیری از آن باکتری و تجمع آن در زیر دیواره سلولی و انفجار ارگانیسم است. از طرف دیگر مقدار زیادی از بیسموت بطور انتخابی به سطح خارجی دیواره سلولی و فلاژل¬ها می¬چسبد که این باعث تغییر PH اطراف باکتری می¬گردد [39].
املاح بیسموت بخصوص کولوئیدال بیسموت ساب سیترات با اتصال به موسین معده یک کمپلکس بیسموت –گلیکوپروتئین ایجاد می¬کند که به مخاط آسیب دیده می¬چسبد و انتشار یون هیدروژن را کند می¬کند. این ترکیب همچنین باعث افزایش پروستاگلاندین E2 و غلظت بی¬کربنات می¬گردد در حالیکه غلظت فاکتورهای تهاجمی موضعی مانند لکوترین C4 و پپسین را کاهش می¬دهد[4] مهارکننده¬های پمپ پروتون از جمله داروهایی هستند که در رژیم درمانی سه گانه استفاده می¬شوند.
مهارکننده¬های پمپ پروتون مانند امپرازول و لانسوپرازول و پانتوپرازول (جدیدترین داروی این دسته) با مهار H+، K+ ATPase در سلول¬های پریتال معده، اثر ضد اسیدی قوی را القاء می¬کنند. افزون بر مهار بقاء هلیکوباکتر پیلوری در PH خنثی در آزمایشگاه، این داروها توانایی باکتری را برای زنده ماندن در PH اسیدی در آزمایشگاه کاهش می-دهند و همچنین بطور انتخابی فعالیت اوره¬آز باکتری را مهار می¬کنند. مکانیسم دقیق فعالیت ضد هلیکوباکتری امپرازول در Invivo بخوبی شناخته نشده است. مفیدبودن اکثر آنتی-بیوتیک¬ها (مانند آموکسی سیلین) در PH خنثی یا نزدیک خنثی تشدید می¬گردد و بنابراین یکی از اثرات سودمند امپرازول می¬تواند ویژگی ضد ترشحی قوی این دارو باشد که آزاد شدن یا کفایت سایــر آنتی¬بیوتیک¬ها را افزایش می¬دهد. مطالعات انجام شده نشان دهنده¬ی این مطلب است که باکتری با تداخل با امپرازول می¬تواند باعث افزایش مهار پمپ پروتون در سلول¬های پریتال معده شود. در واقع اینکه اسیدهای چرب ایجاد شده توسط هلیکوباکتر پیلوری فعالیت H+,K+ ATP-ase را در آزمایشگاه مهار می¬کنند، مطلب بالا را تایید می-کند[94].

مطلب مرتبط :   ).، اجتماع، ,، می‌باشد.، ساکنان

1-16- مقاومت آنتی¬بیوتیکی باکتری:
یکی از شاخص¬های موفقیت در درمان، حساسیت باکتری به آنتی¬بیوتیک تجویز شده است. به عبارت دیگر مقاومت باکتری به دو آنتی¬بیوتیک اصلی (مترونیدازول و کلاریترومایسین) مورد استفاده در رژیم¬های درمانی دلیل اصلی شکست درمان است. مقاومت به مترونیدازول خیلی رایج بوده ودرصد فراوانی سوش¬های مقاوم به مترونیدازول بین 10 تا 90درصد است. در حالی که میزان مقاومت به کلاریترومایسین بین 5 تا 10 درصد است. شیوع سویه¬های مقاوم از یک کشور به کشور دیگر فرق می¬کند و در مورد مترونیدازول در قسمت¬هایی از جهان که مترونیدازول و یا داروهای خویشاوند آن مانند تینیدازول برای درمان بیماری¬های تک یاخته¬ای مصرف می¬شود، سویه¬های مقاوم بیشتر است[80].

هدف ازانجام این مطالعه تعیین پلی¬مورفیسم موتیف¬های EPIYA در ژن CagA ایزوله¬های هلیکوباکترپیلوری جدا شده از بیماران مبتلا به بیماری¬های گاسترودئودنال و شناسایی ژنوتیپ¬های cag آن¬ها است.

فصل دوم:

مروری بر تحقیقات انجام شده

2-1- مروری بر مطالعات پیشین
ساتومی و همکاران در سال 2006 رابطه بین CagA و نتایج بالینی در اوکیناوای ژاپن را بررسی کردند.24 بیمار شامل 13بیمار مبتلا به سرطان معده و 11 بیمار مبتلا به زخم دوازدهه مورد مطالعه قرارگرفتند. ژن CagA توالی¬یابی و آنالیز شد تمام ایزوله¬ها CagA مثبت بودند و شیوع سویه¬های CagA مثبت شرق آسیا به طور قابل توجهی در بیماران با سرطان معده (84%)بیشتر بود [25].
گاتی و همکاران در برزیل در سال 2006 شیوع ژن CagAدر بیماران گوارشی آلوده به هلیکوباکتر پیلوری4/73 ٪ گزارش کردند و نشان دادند CagA ژنوتیپ غالبی است که منجر به زخم پپتیک می¬شود[76].
شیرازی و همکاران

مطلب مرتبط :   مددجویان، اقامت، "، مددجوی، خوابگاه

  • 3
دسته بندی : علمی