نمایند.
       هـ‍ ـ شورای عالی بیمه سلامت مکلف است هر ساله قبل از شروع سال جدید نسبت به بازنگری ارزش نسبی و تعیین تعرفه خدمات سلامت برای کلیه ارائه‎دهندگان خدمات بهداشت، درمان و تشخیص در کشور اعم از دولتی و غیردولتی و خصوصی با رعایت اصل تعادل منابع و مصارف و قیمت واقعی در جهت تقویت رفتارهای مناسب بهداشتی، درمانی و مبانی محاسباتی واحد و یکسان در شرایط رقابتی و بر اساس بند (8) ماده (1) و مواد (8) و (9) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی اقدام و مراتب را پس از تأیید معاونت جهت تصویب به هیأت‎وزیران ارائه نماید.
       و ـ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مجاز است بدون تحمیل بار مالی جدید، نظارت بر مؤسسات ارائه‎دهنده خدمات سلامت را بر اساس استانداردهای اعتبار بخشی مصوب، به مؤسسات در بخش غیردولتی واگذار نماید. به نسبتی که نظارت به مؤسسات مذکور واگذار می‎شود منابع وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی آزاد می‎‎شود. بخشی از منابع مالی آزادشده مذکور در قالب موافقتنامه مبادله‌شده با معاونت به دستگاه قابل پرداخت است.
       ز ـ سازمان بیمه سلامت ایران مکلف است با رعایت نظام ارجاع و سطح‎بندی خدمات بر اساس سیاستهای مصوب نسبت به خرید راهبردی خدمات سلامت از بخشهای دولتی و غیردولتی اقدام نماید. آئین‎نامه اجرائی این بند مشتمل بر اصلاح نظام پرداخت و فهرست خدمات مورد تعهد بیمه پایه سلامت ظرف یک سال توسط وزارتخانه‎های رفاه و تأمین اجتـماعی و بـهداشت، درمان و آموزش پزشکی و معاونت تهیه و به تصـویب هیأت‎وزیران می‎رسد.
       ح ـ به منظور ارتقاء شاخصهای سلامت و بهداشت در تولید و عرضه مواد غذایی و کاهش تصدی های دولت، وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشکی به عنوان سیاستگذار و ناظر عالی سلامت در کشور می‎تواند با همکاری بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران حداکثر تا پایان سال دوم برنامه، نظام نظارت و بیمه اجباری تضمین کیفیت تولید و عرضه مواد غذایی در اماکن مربوط را مبتنی بر آموزش و نظارت و بر اساس آئین‎نامه‎ای که پس از تأیید معاونت به تصویب هیأت‎وزیران می‎رسد تدوین و تا پایان برنامه در شهرهای بالای یکصدهزار نفر جمعیت اجراء نماید.
در این راستا دولت از توسعه فروشگاههای زنجیره‎ای مواد غذایی حمایت می‎نماید.
اساسنامه بیمه سلامت به این موضوعات اشاره می نماید:
ماده 1– دراین اساسنامه اصطلاحات زیر در معانی مشروح مربوط به کار می روند:
الف: حق بیمه: مبلغی است که بر مبنای خدمات مورد تعهد به مشمولین بیمه سلامت برای هر خانوار در یک ماه تعیین می گردد.
ب: پرونده الکترونیک سلامت: پرونده الکترونیک سلامت مبتنی بر شناسه(کد) ملی که برای هر ایرانی ایجاد می شود و همه اطلاعات مربوط به سلامت وی، قبل از تولد تا پس از مرگ، در آن ثبت می شود و با استفاده از رمز عبور و الزامات امنیتی لازم و حفظ حریم خصوصی، امکان دسترسی به این اطلاعات توسط وی یا پزشک معالج او در سراسر کشور به وجود می آید.
ج: کارگزار: نمایندگی شرکت و یا سازمان بیمه که مجوز قانونی داشته و برای قراردادهای بیمه ای، بازاریابی، مذاکره و قرارداد منعقد نموده و خدمات بیمه گذاری را برای بیمه گر انجام می دهد.
د : نظام ارایه خدمات سلامت: نظام ارائه خدمات پیشگیری، درمانی و توانبخشی است که در سه سطح به شرح زیر ارائه می شود:
1- سطح اول(خدمات پایه سلامت): شامل ارتقای سلامت، پیشگیری، درمانهای اولیه، تأمین دارو و دیگر اقلام پزشکی، خدمات پاراکلینیک، تدبیر فوریتها، ثبت اطلاعات در پرونده سلامت، ارجاع و پیگیری بیمار می باشد. نخستین تماس فرد با نظام سلامت از طریق پزشک خانواده یا گروه سلامت (به عنوان مسئول سطح اول) صورت میگیرد.
2- سطح دوم: شامل خدمات تخصصی و توانبخشی سرپایی یا بستری، تأمین دارو و دیگر اقلام پزشکی و خدمات پاراکلینیک مورد نیاز می باشد اطلاعات مربوط به این سطح توسط ارایه کنندگان خدمات در اختیار مسئول سطح اول قرر می گیرد.
سطح سوم: شامل خدمات فوق تخصصی و توانبخشی سرپایی یا بستری دارای اولویت، تأمین دارو و دیگر اقلام پزشکی و خدمات پاراکلینیک می باشد. بازخورد خدمات این سطح در اختیار سطح ارجاع کننده قرار می گرد.
هـ: بیمه سلامت: شامل تأمین کلیه خدمات سطوح سه گانه مندرج دربند “د” در چارچوب مقررات بیمه پایه و بیمه مکمل می باشد. شرکتهای بیمه تجاری و غیر تجاری فقط با رعایت قوانین و مقررات مربوط و مصوبات شورای عالی مجاز به ارایه خدمات بیمه سلامت (پایه مکمل) می باشند.
و: بیمه پایه سلامت: تأمین بخشی از خدمات سطوح سه گانه مندرج در نظام ارائه خدمات سلامت است که دامنه شمول آن بر اساس بند(ز) ماده(38) قانون تعیین می شود.
ز: بیمه تکمیلی: آن دسته از خدمات بیمه سلامت که خارج از تعهدات بسته بیمه پایه سلامت بوده و با انعقاد قراردادهای انفرادی یا گروهی بین بیمه شده و بیمه گر و پرداخت حق بیمه توسط بیمه شده انجام می پذیرد و دولت در قبال آن تعهد مالی ندارد اما موظف به پشتیبانی حقوقی و قانونی لازم می باشد.
ح: نظام ارجاع: فرایندهایی که نحوه ارتباط فرد با نظام سلامت و استفاده وی از سطوح سه گانه سلامت خدمات این نظام را تعیین می کند. اطلاعات مربوط به استفاده فرد از خدمات نظام سلامت در پرونده سلامت شخص نزد پزشک خانواده یا گروه سلامت ثبت می شود.
ط: پزشک خانواده: فردی با حداقل مدرک دکترای پزشکی عمومی و دارای مجوز معتبر کار پزشکی که علاوه بر ارائه خدمات سطح اول( خدمات پایه سلامت )، مسئولیت تداوم خدمات و اداره گروه سلامت را بر عهده دارد.
ی: گروه سلامت: گروهی از صاحبان دانش و مهارت در حوزه خدمات بهداشتی، درمانی و توانبخشی که با مسئولیت پزشک خانواده بسته خدمات پایه سلامت را در اختیار افراد قرار می دهند.
ک: قانون: قانون برنامه پنج ساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی اسران
ل: سازمان: سازمان بیمه سلامت ایران
م: شورای عالی: شورای عالی بیمه سلامت کشور
ن: معاونت: معاونت برنامه ریزی و نظارت راهبردی رییس جمهور
ماده 2: سازمان از ادغام بخش های بیمه درمانی کلیه صندوق های موضوع ماده(5) قانون محاسبات عمومی کشور در سازمان(صندوق) بیمه خدمات درمانی، تأسیس و بر اساس مفاد این اساسنامه، قانون، قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی و سایر قوانین مربوط اداره می شود و کلیه امور، وظایف و فعالیتهای مربوط به بیمه سلامت دراین سازمان متمرکز واگذار می شود.
ماده 3: سازمان دارای شخصیت حقوقی و استقلال مالی و اداری است و به صورت شرکت دولتی اداره می شود و مدت فعالیت آن نامحدود است.
ماده 4: مرکز اصلی صندوق در تهران است و می تواند در تهران و سایر مناطق کشور از طریق شعب و نمایندگی ها یا از طریق واگذاری برخی از امور به کارگزاری ها با رعایت تبصره(1) ماده(12) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی نسبت به انجام وظایف قانون خود اقدام نماید.
تبصره 1: امکان جابجایی مرکز اصلی صندوق دراختیار هیئت امنا می باشد.
تبصره 2: صندوق مجاز است با رعایت قوانین و مقررات مربوط بر حسب ضرورت نسبت به تأسیس شعبه یا نمایندگی در خارج از کشور اقدام نماید.
ماده 5: سرمایه اولی سازمان مبلغ دو میلیارد ریال است که به دویست هزار سهم ده هزار ریالی تقسیم می شود و تمامی ان پرداخت شده و متعلق به دولت است.
تبصره 1- دارایی ها، تعهدات، اموال منقول و غیر منقول منابع انسانی، مالی و اعتباری، امکانات، ساختمان ها و تجهیزات مربوط به بخشهای بیمه درمان کلیه صندوقها با رعایتتبصرههای(2) و(4) بند(ب) ماده(38) قانون بهسازمان منتقل میگردد.
تبصره 2- دارایی ها، اموال منقول و غیر منقول کلیه صندوق های موضوع ماده(2) این اسانامه، حداکثر تا یکسال پس از ابلاغ اساسنامه، ارزیابی و به سرمایه سازمان اضافه می شود.
فصل دوم– وظایف و اختیارات
ماده 6- موضوع فعالیت سازمان اتخاذ تمهیدات و تأمین امکانات و اجرای بیمه همگانی پایه سلامت برای کلیه اتباع ایرانی بر اساس قوانین و مقررات می باشد.
ماده 7- وظایف و اختیارات سازمان به شرح زیر می باشد:
الف– عقد قرارداد دارای خدمات بیمه پایه سلامت ودریافت حق بیمه از مشمولان براساس(د) ماده(38) قانون.
ب- پرداخت به اشخاص حقیقی و حقوقی ذینفع بر اساس سرانه ها و هزینه های ارائه خدمات و مراقبتهای بسته خدمات بیمه پایه سلامت بیمه شدگان تحت پوشش، در چارچوب قوانین و مقررات مربوط.
ج- خرید راهبردی خدات سلامت با رعایت برنامه پزشک خانواده ونظام ارجاع ، سطح بندی خدمات و بر اساس سیاستهای مصوب.
د- حفظ حقوق بیمه شدگان و ایجاد رقابت و کارآیی درارائه خدمات بیمه از طریق نظارت بر کمیت و کیفیت ارائه خدمات و مراقبتهای بسته بیمه پایه سلامت به طور مستقیم و یا از طریق مؤسسه های ذی صلاح در چارچوب قوانین و مقررات مربوط.
هـ- بررسی، مطالعه و تحقیق کاربردی در زمینه امور بیمه سلامت
و- همکاری در ساماندهی ارائه خدمات بیمه سلامت به صورت یکپارچه و مبتنی بر فناوری اطلاعات در تعامل با سامانه”پرونده الکترونیک سلامت” با نهادهای قانونی مربوط.
ز- اعمال استانداردها، پروتکل ها و راهنماهای بالینی مصوب درقراردادهای منعقده با واحدهای ارائه خدمات و مراقبتهای سلامت.
ح- عقد قرارداد با کارگزاریها به منظور برون سپاری امور تصدی گری
ط- انجام اقدامات قانونی لازم برای وصول حق بیمه پایه سلامت
ی- نظارت برارائه خدمات بیمه تکمیلی سلامت و دریافت حق بیمه تکمیلی
ک- برنامه ریزی و نظارت به منظور برقراری تراز منابع و مصارف سازمان بارعایت قوانین و مقررات مربوط.
ل- تعیین ضوابط مربوط به انعقاد و فسخ قرارداد با اشخاص حقیقی و حقوقی و بیمه شدگان با رعایت قوانین و مقررات برای پیشنهاد به هیئت امنا.
ن- احراز صلاحیت مراکز تشخیصی و درمانی به منظور عقد قرارداد در چارچوب قوانین و مقررات مربوط
س- اقامه دعوی در مراجع قانونی
ع– سایروظایف یکه با رعایت قوانین ومقررات مربوط از طرف شورای عالی تعیین میشود
فصل سوم– ارکان
ماده 8– سازمان دارای ارکان زیراست:
الف– هیئت امنا
ب- هیئت مدیره
ج- مدیرعامل
د- هیئت نظارت
الف- هیئت امنا
ماده 9- ترکیب هیئت امنا مطابق ماده واحده قانون اصلاح ماده (113) قانون مدیریت خدمات کشوری و چگونگی تعیین مدیریت سازمان تأمین اجتماعی و صندوقهای بازنشستگی و بیمه های درمانی- مصوب 1388- تعیین می شود.
ماده 10- وظایف و اختیارات هیئت امنا عبارت است از:
الف- تصویب خط مشی و سیاستهای اجرایی و برنامه
مطلب مرتبط :   سلطنتی، ادبی، حقوق، ناشران، ونیز
دسته بندی : علمی